trans trans trans trans trans trans trans trans trans none Sohbet Odası Boş.
   

oasis

none Gönderen Konu: Nörojen mesane  (Okunma sayısı 6036 defa)

0 Üye ve 1 Ziyaretçi konuyu incelemekte.

  • avatar-yetki

      • Cok-dertli
    • Verimlilik:
      4.44%
  • Ekstra Üye BilgileriExtra


none
Nörojen mesane
« : 26 Kasım 2008, 19:30 »
                                                      NÖROJEN MESANE 

Nörojen mesane , mesaneyi innerve eden sinirleri etkileyen nörolojik hastalıklar nedeniyle oluşan  fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanabilir. Nörojen mesanenin kökeninde görünen tüm kompleks problemler birkaç basit kural çerçevesinde çözülebilirken, nörojen mesanenin etrafındaki sis perdesi devam etmektedir. Gerçekten tedavide daima başarı hedeflenmediği halde nörojen mesaneye yaklaşım yine de dürüst değildir.
     Patofizyoloji
      Normal mesane ve üretra fizyolojisini anlamadan ve mesane ve üretra innervasyonu hakkında bazı bilgilere sahip olmadan, nörojen mesane patofizyolojisini anlamak mümkün değildir.
       Mesane motor ve duysal sinir desteğine sahiptir. Motor ağ otonom sinir sisteminden ama özellikle parasempatik sistemden köken alır. Mesaneye giden parasempatik sinir hücreleri S2-S3-S4’ün intermediolateral hücre sütunlarından köken alır. Pregangliyonik sinir lifleri pelvik sinirlerle mesaneye taşınırlar ve pelvik pleksuslar ve post gangliyonik sinir hücreleri ile sinaps yaparlar. Trigon ve alt üreterlerin motor desteği sempatik sistem ile olur.
        Mesanenin sensöriyel (duysal) duyusu parasempatik(gerilme, uzama, ağrı) ve sempatik sinirlerle( ağrı, dokunma, ısı) taşınır.
       Üretral sfinkter çizgili ve düz kas yapılarına sahiptir. Üretral sfinkterin çizgili kasları intrensek rhabdosfinkter olarak bilinir.  Çizgili sfinkter kaslar S2-S4( sakral kordda Onuf nükleus olarak bilinen bir bölgeden)’ den kaynaklanan somatik sinirlerle ( parasempatik değil) innerve olur. Bu lifler pudendal sinir içinden üretraya aktarılır. Sfinkter düz kasları mesane boynunda sempatik sinirlerle innerve olur. Bunların hücre gövdeleri T10-L2 spinal segmentlerden uzanarak hipogastrik sinirlerle mesaneye ulaşır.
     Normal mesane fonksiyonu , idrarın büyük depolama volumlerinde , mesane dolana kadar aşırı mesane doluluk hissi  ya da  işeme isteği olmaksızın ,düşük basınç sağlanacak şekilde dizayn edilmiştir.   
      İşemeye başlama isteği  kuvvetlendiği noktada , bu aciliyet  işeme için uygun zaman oluşana kadar ertelenebilir. İşeme sırasında mesane kasılır, eş zamanlı olarak  mesane boynu ve eksternal üretral sfinkter gevşer. Böylece mesane boşalana kadar üretraya doğru tıkanıklık olmaksızın idrar  akımına izin verilir. Mesane sfinkter karşılıklı bir ilişkiye sahiptir. ( Mesane dolumu sırasında mesane gevşediği zaman sfinkter kasılır. ) Böylece kontinens sürdürülebilir.  Tam tersi olarak geçici bir süre mesanenin tam boşalması için mesane kasılırken sfinkter gevşer. Nörojen mesanenin bir çok nedeni vardır. Fakat bunlar üretradan idrar geçişi ve mesanede idrar depolanması gibi esas fonksiyonlara değişik derecelerde etki ederler.
        Mesane ve üretra fonksiyonunu koordine eden merkezler pons içinde bulunur ve pontin işeme merkezi olarak bilinir. Mesaneyi ve çizgili üretral sfinkteri innerve eden parasempatik motor liflerin hücre gövdeleri  sakral kordda yerleşmiştir. Bunlar pontin işeme merkezinden gelen uyarıları alırlar. Pontin işeme merkezi mesane ile üretral sfinkterin eşgüdümlü çalışmasını sağlar. Alt üriner sistemi etkileyen nörolojik durumlarda  bir overaktif veya underaktif mesane; bir  overaktif  underaktif üretra veya  bunların kombinasyonu ortaya çıkar. Mesane ve sfinkter fonksiyonu arasındaki denge  mesane içi basıncı ve mesane boşalmasının etkililiğini belirleyecektir. Bu iki faktör ( basınç ve volüm) hastalarda semptomların etkisini , yüksek intrarrenal basınç riskini ve sonraki oluşabilecek renal hasar durumunu saptayacaktır. Böylece siz nörojen mesaneli bir hasta gördüğünüzde bu hastanın mesanesinin ne kadar iyi boşaldığını ve mesane içi basıncının ne kadar olduğunu tahmin edebileceksiniz.
     Mesane ve sfinkter fonksiyonu  arasındaki dengenin bozulması basitçe 3 tip mesane disfonksiyonuna ( kontraktil, intermediate ve akontraktil )yol açar.
  Kontraktil mesaneler, mesane çıkım obstrüksiyonu olmadığı sürece, yeterli kuvvet ve sürede mesanenin boşalmasını  sağlayacak şekilde kontrakte olabilirler. Mesane çıkım obstrüksiyonu bir over aktif sfinkter yoluyla olabilir. Pontin işeme merkezinin sakral spinal kord ile ilişkisi kesilmiş hastalar ( klasik örnek spinal kord yaralanması ) mesane ile üretral sfinkter arasındaki eşgüdümü kaybederler. Mesane kontrakte olduğunda üretral sfinkterde kasılır. Bu durum detrusor eksternal sfinkter dissinerjisi (DESD) olarak bilinir.  Bazı hastalar kapalı bir sfinktere karşı  şiddetle kasılan bir mesaneye sahiptir. Nihai sonucu tahmin etmek kolaydır. Bu hastaların mesaneleri tam boşalmaz ve çok yüksek mesane içi basınçları ortaya çıkar. Bir sonraki adımdada  intrarenal basınçlar yükselir. Pons üzerindeki lezyonu olan hastalarda ( örneğin bir serebrovasküler olay gibi)yani ponsu ve pons ile sakral kord arasındaki bağlantı normal olan hastalarda mesane çıkım obstrüksiyonu bulunmaz. Böylece bu hastaların mesaneleri çok overaktiftir. ( hiperaktif tendon refleksleri ve hiperrefleksif mesane kasları spastisitesi gibi. )  ancak üretral sfinkterleri normaldir. Bu hastaların mesaneleri güçlüce kasıldığında , normal çalışan sfinkterler mesanedeki basınca dayanamaz ve idrar kaçırma olur. Bu durum pons üzerindeki serebrovasküler olaya sahip hastalarda olur.
       İntermediate mesaneler
     Bu tip mesaneler kontraktil aktivite sergilerler. Ama bu daha çok atriall fibrilasyondaki atriumun kasılmasına benzer ve mesane boşalmasını sağlamak için gerekli mesane kontraksiyonlarının oluşmaması ile sonuçlanır. Bazı hastalar normal bir sfinkterden daha yüksek basınçlara sahip sürekli aktif  bir sfinktere sahiptir. Bu nedenle  direnç göreceli olarak yüksektir. Mesane dolduğunda geribildirim ile mesane kontraksiyonları oluşması ve overaktif sfinkterin buna eşlik etmesi mesane basınçlarının giderek artmasına yol açar. Bizim düşük  kapasiteli yüksek basınçlı dediğimiz mesane düşük kompliyans gösterir. (Normal mesane yüksek kompliyansa sahiptir. Böylece yüksek miktarlarda idrarı düşük basınç ile biriktirebilir. ) Bu durumda böbrekler yüksek intra renal basınç riski altındadır. Son olarak mesane basıncı sfinkter basıncını aşar ve kişi idrar kaçırır. Bazı hastalar böylece hem obstrüktif  hemde yetersiz bir sfinktere sahiptir.  Bunun sonucu olarak hem renal hasarlanma riski yüksektir hemde inkontinans gözlenir.
       Akontraktil mesaneler
   Bu tip mesaneler ya aktivite göstermezler ya da az bir aktiviteye sahiptir. Mesane dolarken basınçlar düşük kalır. Hastalarda idrar retansiyonu gelişir. Yüksek mesane volümlerine ulaşıldığında üretral sfinkter biraz idrar kaçağına izin verir.  Bu durum taşma inkontinansıdır.

     Bu sınıflandırma sistemi basittir ve  kullanışlıdır.  Kolay hatırlanır. Dahada önemlisi hastaya böbreklerinin risk altında olup olmadığı , onları korumak için ne yapması gerektiği, inkontinansının altında yatan olası mekanizmaların ne olduğu ve kontinansını sağlamak için kendisine nasıl yardım edilebileceği söylenebilir. Her şey mesane basıncı ve volümü çevresinde döner. Ultrason(USG) ile mesane ve  böbreğin görüntülenmesi mesane basınçlarının ne olabileceği konusunda fikir verir. Örneğin; mesanede birkaç yüz  mililitre idrar varlığında, bilateral hidronefrozda mevcutsa mesane içi basıncının yüksek olduğu ve sfinkterinde çeşitli derecelerde obsrtrüktif olabileceği sonucu çıkarılabilir. Eğer gerekliyse ürodinamik değerlendirme ile mesane dolumu sırasındaki basınçlar ölçülerek ; ayrıca mesanenin ve özellikle eksternal sfinkter ile mesane boynunun eşzamanlı X-ray taraması ile işeme sırasında basınç ve akımlarının ölçülmesi  ile  tanı doğrulanır.
     Bu sınıflandırma sistemi ürodinamik bir bakıştır.  Nörojen mesaneler asıl neden olan lezyon hakkında bilgi verebilir. Sinir sisteminin motor liflerinin etkilendiği inme veya diğer nörolojik durumlar ne alt ne de üst motor nöron olarak tanımlanabilirken; bir nörojen mesane üst motor nöron tipi yada alt motor nöron tipi olarak sınıflanabilir. Bu sınıflandırma lezyonun düzeyi baz alındığında – beklenen bir üretral sfinkter fonksiyonu ve mesane tipine bağlı olarak – faydalıdır. Bir üst motor nöron tipi lezyonda defekt beyin ile spinal kordun ön boynuz hücreleri arasındadır. Bundan dolayı spinal kordda ( en azından sakral kord seviyesinin üzerinden;  sakral kord mesanenin ve çizgili üretral sfinkterin  motor nöronlarının bulunduğu yerdir. ) veya beyinde meydana gelen herhangi bir yaralanmada üst motor nöron tipi mesane (veya üretra)  olacaktır. Alt motor nöron tipi defektler ön boynuz hücreleri ile innerve edilen periferik organ arasındadır. ( Alt motornöron hücre gövdeleri ön boynuz içinde uzanır.) Örneğin rektum veya uterus cerrahisi sırasında pelvik sinirlerde hasarlanma olabilir. Bu durumda bir alt motor nöron tipi mesane ortaya çıkabilir.
      Üst motor nöron lezyonları  hiperaktif tendon refleksleri ve iskelet kası spastisitesine yol açar. Üst motor nöron tipi mesane dolum sırasında devamlı yükselen basınç profili yada hiperrefleks kontraksiyonlar gösteren bir mesane olacaktır. Alt motor nöron lezyonlarında derin tendon reflekslerinin kaybı ve iskelet kası flaksitesi görülür. Alt motor nöron tipi mesane underaktiftir.( Mesane dolarken herhangi bir basınç artışı izlenmeyen; hasta işemeyi istediğinde kasılamayan bir mesane)
     Bu kurallar genellikle doğru iken, daima geçerli değildir.  Torakal ve servikal spinal kord yaralanmalı (üst motor nöron tipi lezyonları) bazı hastalar flask akontraktil mesaneye sahiptir. ( Bunların bir alt motor lezyonu ile ortaya çıkması beklenir. ) Bu klinik gözlem bazı kombine spinal kord yaralanması olan vakalarda bir hipotez ortaya çıkarmıştır. Belirgin servikal veya torakal spinal kord yaralanmalı hastalarda üst motor tipi lezyonlarla kombine olmuş sakral kord lezyonu. Sakral kordun herhangi bir yaralanmasında (yani alt motor nöron hücre gövdelerinin yaralanması) alt motor nöron tipi lezyonlar olur. Bu da üst motor nöron tipi lezyonların ortaya çıkmasını önler.
       Nörojen mesaneli bir hastanın inkontinans yada renal yetmezlik riski taşıyan  yüksek intrarenal basınç gibi üriner semptomların hangisine sahip olup olmayacağı mesane ve sfinkter aktivitesi arasındaki dengeye bağlıdır. Overaktif mesaneli ve zayıf sfinkterli bir hasta idrar kaçıracaktır.  Yüksek mesane basınçlarında fazla miktarda sızıntı olacağından hiçbir zamanla anlamlı miktarda idrar retansiyonu gelişmez. Dolayısıyla böbrekleri tehlikede değildir. Overaktif mesaneli ve sfinkterli hastalarda yüksek mesane basınçları gelişir., fakat fakat sfinkterler sızıntıyı durduramaz. Buna rağmen kaçırmalar arasındaki sürekli yüksek basınç intrarenal basınç artışına ve renal yetmezliğe yol açar. Aktif sfinkterli ve düşük mesane basınçlı hastalar en azından normal mesane volümlerinde işeyemezler. Bu mesaneler sfinkter basıncını aşana kadar dolarlar. Bu aşamada idrar kaçağı izlenir. Bu basınçlar böbreğe geri basınç oluşturacak kadar yüksek değildir. Sonuç olarak zayıf  sfinkterli ve düşük basınçlı mesanelerde orta derecede idrar retansiyonu olur. Ancak mesaneye ek bir stres oluşturulursa ( öksürürken ya da tekerlekli sandalyeden transfer yapılırken) idrar kaçağı oluşabilir.
     İşeme denemesi veya işeme sonrası rezidü idrar varlığı Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına yol açabilir. İdrarın antegrat olarak yeterli derecede akımı ( idrar kesesinin tam boşalması) üriner sistem enfeksiyonlarının önlenmesinde major bir faktördür. Bundan dolayı eğer siz mesanenizi tam olarak boşaltamıyorsanız İYE gelişme riski altındasınızdır.
     Nöropatik hastalar 3 temel problemle yüzyüzedir.Urgency ve inkontinans gibi üriner semptomlar; yüksek intrarenal basınç ve takiben renal yetmezlik olasılığı; yetersiz antegrat idrar akımı nedeniyle oluşabilecek tekrarlayan üriner enfeksiyonlar. İnkontinans  çok can sıkıcı bir durumdur. Ancak  yüksek mesane basınçları ile enfekte idrarın intrarenal reflüsü özellikle hasarlanmaya yol açabileceğinden , tekrarlayan enfeksiyonların önlenmesi ve renal fonksiyonların korunması önceliklidir.
  Daha uzun periyotta nörojen mesaneli hastalarda böbrek ve mesane taşı gelişme riski de vardır. Kronik enfekte idrar , üriner staz ve kemik kalsiyumunda artmış hareketlenme ve hiperkalsiüriye yol açan immobilizasyon nedeniyle taşa oluşumuna eğilim vardır

  NÖROJEN MESANELİ BİR HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

   Mesane fonksiyonları üzerinde potansiyel  etkiye sahip olduğu bilinen bir nörolojik bozukluğu olan herhangi bir hastanın değerlendirmesinde; serum kreatinin ile renal fonksiyonlar, USG ile de hidronefroz ya da rezidü idrar olup olmadığı değerlendirilir. Örneğin hidronefroz varlığında mesanede yüksek rezidü idrar kalması (enfeksiyon varlığında veya yokluğunda) yüksek mesane içi basınçları ve mesane çıkım obstrüksiyonu için tanısaldır. Bu gibi bir durumda mesane drenajının sağlanma endikasyonu vardır. ( intermittant kateterizasyon gibi.) Renal fonksiyonlar korunursa, sonraki tetkiklerde hidronefrozun gerilediği izlenirse, kontinans korunursa ve İYE sıklığı tolere edilebilir bir düzeye indirilirse daha ileri tetkik yapmaya ihtiyaç yoktur. Basit ürodinamik testler yeterlidir.  Ayrıca bir direkt üriner sistem grafisi olabilecek taşları gösterir.
      Başlangışçtaki Basit ölçümler sonrası dirençli hidronefroz veya inkontinans mevcutsa mesane ve üretra fonksiyonun VCMG ile inceleme ihtiyacı doğar.  Bu test dolum ve işeme sırasındaki mesane basınçlarının ölçülmesini; işeme sırasında sfinkter ve mesane görüntülemesini ; Mesane fonksiyonuna bağlı olarak sfinkter fonksiyonunun değerlendirilmesini sağlar. Bu durum tedavide daha akılcı bir yaklaşımı ön planda tutar.
      Eğer renal fonksiyonların daha iyi bir değerlendirmesi gerekliyse, glomerüler filtrasyon hızını veren kreatin klirensi ölçülebilir. Bir MAG-3 renogram ile hastanın yaş, cins ve ağırlığına göre beklenen renal plazma akım oranları ölçülebilir.

 NÖROJEN MESANESİ OLDUĞU DÜŞÜNÜLEN BİR HASTANIN FİZİK BAKISI

       Altında nörolojik bir problem yatan alt üriner sistem semptomları(LUTS) bulunan bir hasta  veya mesane fonksiyonunu etkileyen nörolojik bir duruma sahip hastaları gördüğünüz zamanlar olabilir.
       Mesane ve üretraya nörolojik perspektiften bakıldığında spinal kordun (S2-3-4) alt bölümünden innerve olduğu görülür. Buna göre mesane innervasyonu L4-5 ve S1-2 ‘den innerve olan ayağın altındadır. Böylece ayağı etkileyen bir spinal kord lezyonunda mesanenin etkilenmesi olasıdır.
       Eğer bir hasta ayak ve bacaklarda nörolojik semptomlar( güç kaybı, hassasiyetin azalması, bacaklarda karıncalanma ); barsak fonksiyonunda bozulma; ereksiyonu sağlama ve sürdürmede zorluk; ejakülasyon volümünün azalması; ejakülasyon ve orgazm olmaması; penis veya klitoriste garip hisler( genital yanma hissi gibi)  tarifliyorsa hastanın alt üriner sistem semptomları için nörolojik bir temel göz önünde bulundurulmalıdır.
      Yan ağrısı ile beraber ortaya çıkan LUTS ciddi olabilir. Zaman zaman herkeste yan ağrısı olur. Fakat birkaç hafta içinde geçmeyen azalmayan ve ilerleyen yan ağrısı bir disk lezyonunu, spinal tümörü veya diğer bazı lezyonları düşündürür. İnterskapular ağrı bir spinal kord tümörünü  veya metastazı akla getirir.Bu durumda spinal kord MR’ı endikedir.
    Nörolojik fizik bakı; ayak ve bacaklardaki tendon reflekslerinin ve kuvvetin değerlendirilmesini, ayak , bacak ve perinedeki his kaybının değerlendirmesini, anal tonus ve bulbokavernöz refleks varlığının testini ve pelvik taban kaslarının ölçülmesini içerir.
    Bulbokavernöz refleks (BCR)  pudendal afferentler, sakral kord(S2-4)  ve pudendal efferentleri değerlendiren lokal bir sakral kord refleksidir.Glans veya klitorisin uyarılması ile pelvik taban çizgili kaslarının refleks uyarılması ortaya çıkar. ( Bu bir üretral kateter takılması ile de ortaya çıkabilir.)
  Kasılan kaslar, blbokavernözler, iskiokavernözler, eksternal anal sfinkter ve eksternal üretral sfinkter kaslarıdır.  Normal erkeklerin %98’i ve normal kadınların %80’inde görülür.  Bu nedenle özellikle erkeklerde (ve genellikle kadınlarda )  yokluğu bir conus medüllaris ( S2-S4’e uzanan  spinal kordun konik ucu) cauda equina ( vertebral foraminalardan çıkan spinal sinirlerin asenden ve desenden sinir kökleri) veya daha periferal lezyonu düşündürür. Ancak BCR’nin normal bulunması, bu gibi bir lezyonu ekarte ettirmez. Eğer siz kordun bu bölgesinde veya bir cauda equinadaki bir lezyondan şüpheleniyorsanız bir MR istemelisiniz.
   Perikoksigeal bölgedeki his kaybı nörojen mesanenin ilk manifestasyonudur.( Daha ilerde perianal bölgedede görülür.) Ancak perianal duyarlılık testide yeterli değildir.

                       NÖROJEN MESANELİ HASTANIN TEDAVİSİ
       Nörojen mesane tedavisinin bazı yönleri halen tartışmalıdır. Tedavinin amacı renal fonksiyonları korumak, kontinens  sağlamak ve sürdürmek, tekrarlayan İYE ile mesane ve böbrek taşı oluşumunu önlemektir.
       Bu amaçlara mesane basınçlarının kalması ve yeterli mesane boşalması sağlanarak ,ayrıca sfinkter zayıflığı varsa sfinkter fonksiyonu güçlendirilerek  ulaşılabilir.
      Yeterli mesane boşaltılması mesane basıncını azaltır. Böylece yüksek intra renal basınçlar  önlenir. Bu temiz aralıklı kateterizasyon , mesanenin sürekli kateterizasyonu  (genelikle suprapubik) ya da  erkeklerde eğer obstrüksiyon varsa eksternal sfinkterin kesilmesi (eksternal sfinkterotomi) ile sağlanabilir.
    1940’larda intermittant kateterizasyon, Stoke Mondeville Hastanesinde spinal yaralanmalı nöropatik hastalardaki mesaneye yaklaşımda temel rol oynamaya başlamıştır. Bu hastaların Ürolojik morbidite ve mortalitesinin  azaltılmasında major bir etkiye sahip olmuştur.  Lapides ve ark TAK konseptini başlatmıştır. Bu onların dediği gibi; nörojen mesaneli hastalarda mesanenin boşalmasının sağlanması, düşük mesane basınçlarının sağlanması ve böbreklerin korunup, kontinansın sürdürülmesinde devrimci bir adım olmuştur. Açıkçası TAK yapmak için hastanın el fonksiyonlarının iyi olması gereklidir. Hastalar tekniğin değerini bilmeli ve günde 7-8 defa kendi kendilerini kateterize etme gerekliliğini kavramalıdırlar. Ayrıca hastaların her saat başı kateterizasyon yapmalarını gerektirmeyecek kadar yüksek idrar volümlerini depolayabilen bir mesaneye ihtiyaçları vardır. Her saat başı TAK yapan bir hasta gününün önemli bir kısmını bu işe harcayacaktır ve bu çaba onların yaşam stiline kolayca uymayacaktır.  Özellikle TAK yapmak için bir tuvalete geçmesi gereken hastalarda bu geçerlidir.
     Üretral kateter kullanımı bazı hastalarda çok faydalı olabilir. Bu, mesanenin tamamen boşalmasını ve mesane içi basıncın sıfır olarak sürdürülmesini sağlar. Devamlı kateterler, üretral meatus erozyonundan kaçınmak için  suprapubik olmalıdır. Kateter uygulanan bir çok hastada tekrarlayan İYE gelişmezken ve mesane içinde debris oluşumu engellenirken , bir kısım hastada ise tam tersi olur ve bu major bir problem haline gelir.  Mesanenin kronik kateterizasyonu yapıldığında mesane tümörü için bir risk artışı ortaya çıkar. Bu nedenle ve vücut imajı değişikliği nedeniyle birçok insan kronik kateterizasyonu kabul etmek istemez.
      Mesane kontraksiyonu ile eksternal sfinkter relaksasyonu arasındaki normal eşgüdümü kaybetm erkek hastalarda yeterli mesane boşalmasını sağlamak için alternatif bir metod sfinkterotomidir.  DESD klasik olarak servikal veya torakal kord yaralanmaları ile spina bifidada ortaya çıkar. Eksternal sfinkterin kesilmesi endoskopik olarak yapılır. Obstrüktif eksternal sfinkter yetersiz hale gelir. Ama mesane kasıldığında yeterli mesane boşalması sağlanabilir. Hastalar mesane boşalacağı zaman bir uyarı duymadıklarından ya da çok az duyduklarından  bir prezervatif sonda kullanmak zorunda kalırlar. Fakat eğer mesane boynu fonksiyone ise kontinans sürdürülebilir.  Ayrıca tekerlekli sandalye kullanan hastaların bir bacak torbasına bağlı kılıfa idrarlarını yapmaları daha uygun olacaktır.
    TAK yalnız başına yetersiz olabilir. Fakat detrusor düz kas kontraktilitesini azaltan  ve effektif mesane kapasitesini artıran antikolinerjik ilaçlarla beraber mesane içi basıncı yeterli miktarda düşürebilir. Bu antikolinerjik ilaçlar oksibütinin, tolterodin, propiverin ve flavoksattır. Yüksek basınçlı bir mesanede TAK ve antikolinerjik kullanımı , inkontinensin önlenmesi ve intrarenal basıncın düşmesi ile sonuçlanacak bir mesane içi basınç azalması sağlamayabilir. Bu durumda tek yol ya devamlı kateter takılması ya da mesane kapasitesini artırıcı bir operasyon planlanmasıdır. Pratikte bu, bir barsak yamasının mesane üzerine yeleştirilerek mesane augmentasyonu  ve bivalved mesane oluşturulmasıdır. ( Barsak yaması ile mesane deniz kabuğuna benzediğinden clam sistoplastide denir.) Bazı mesaneler geniş kapasiteye sahiptir. Fakat bu, mesanedeki rezidü idrarı boşaltmak için gerekli  kontraksiyonların yetersiz  olmasına yol açacak kadar fazla olabilir. Böyle hastaların mesaneleri TAK sonrası  daha iyi boşalır. Mesane kapasitesini artırmak için alternatif bir metod otoaugmentasyondur. Mesane kasından bir tabaka kubbeden çıkarılır. Sağlam mukoza dışarı doğru everte olur. Böylece divertikül oluşması sağlanarak kapasitede küçük bir artış ve basınçta azalma elde edilir.
     Mesanenin tam boşalması ve mesane basıncının düşürülmesi kontinensi sağlayabilir. Fakat antikolinerjik tedavi alan veya clam sistoplasti uygulanan hastalarda sfinkter zayıflığı da mevcutsa  inkontinans devam edebilir. Bu durumda hastanın kuru kalacağı bir düzeye kadar üretral direnci artırmak için ek bir prosedür uygulanması gerekebilir. Bu peri üretral bir sling şeklinde veya artifisyel bir sfinkter implantasyonu ile olabilir. Peri üretral slingde rektus fasyası veya diğer uygun ticari materyaller kullanılabilir. Sling üretrayı açılandırır. Bu bir bakıma su akımını kesmek için bahçe hortumunu birbirine dolamaya benzer. Artifisyel üriner sfinkter temel olarajk skrotum veya labia majora yerleştirilmiş bir kontrol pompası yardımıyla  ve plastik bir tüp yoluyla birbiriyle bağlantılı iki balondan oluşur.Balonun biri üretra etrafını saracak şekilde tasarlanmıştır(cuff). Diğeri büyük bir rezervuardır. ( Genellikle rektus kasının dibine yerleştirilmiştir. Basınç başlayınca sıvı rezervuardan cuff’a geçer ve cuff şişmiş durumda kalır., böylece üretra kapanır. Kontinans sağlanır. Hasta mesanesini boşaltmak istediğinde cuff’ı bir veya iki kez sıkar. Bu kuvvetin etkisi ile sıvı cuff’tan rezervuara geçer. Cuff  sönünce mesane  boşalır.( kendiliğinden ya da TAK ile ) Birkaç dakikalık süre sonunda cuff  yavaşça  tekrar şişerek, kontinan hale gelinir. AMS800 yüksek derecede arındırılmış, mekanik olarak basit bir araçtır.Vücut içine herhangi bir yabancı madde implante edildiğinde esas olası komplikasyon bu maddenin enfeksiyonudur. Bu durumda hemen daima maddenin çıkarılması endikedir. Ayrıca mekanik araçlarında sınırlı bir ömrü vardır.
   Detrusor hiperrefleksisi ve DESD kombinasyonunda mesane basınçlarını azaltmak için mesaneden posterior sinir köklerinin(duysal sinirler) ayrılması.(posterior rizotomi) ve bir sakral ön kök stimülatörün(SARS) yerleştirilmesidir.  Posterior köklerin ayrılması ile mesaneye sakral refleks arkı kesilir.( bir alt motor nöron etkisi) Atonik mesane ve sfinkter ( mesane boynu fonksiyonu devam ettiğinden kontinans korunur.)  ortaya çıkar. Hasta işemek istediğinde ön kök stimülatörünü açar. ( Deri altına gömülmüş bir internal transdüserin üzerine yerleştirilmiş küçük bir eksternal transdücer mevcuttur; bunun aktivasyonu mesane boşalmasını tetikler) Sakral ön köklerin stimülasyonu (mesanenin motor desteği) ) bir mesane kontraksiyonuna yol açar. Sakral arka köklerin etkilediği bazı duyularının korunmasını isteyen, posterior rizotomi için isteksiz hastalarda posterior köklerin ayrılması ve SARS yerleştirilmesi oldukça kompleks bir nörocerrahi işlemdir. Ancak bu işlem mesane basıncını azaltmak, kontinensi sürdürmek, etkili mesane boşalmasını sağlamak ve  böbrekleri korumak için oldukça etkin bir yöntemdir.
      Nörojen mesaneli hastalarda İYE’yi önlemek ve tedavi etmek için en önemli faktörlerden biri yeterli mesane boşalmasını sağlamaktır. Bu nedenle TAK , eksternal sfinkterotomi  ya da bir SARS terleştirilmesi çok etkin olabilir. Üzerinde durulması gereken birşeyde TAK yapan hastalarda İYE geliştiğinde kateterizasyon sıklığının artırılmasıdır. Böylece mesane daha iyi boşaltılır ve enfekte idrar ile durgun bir havuz oluşması engellenmiş olur.
        Çok yaygın  yanlış bir görüş TAK’ın tekrarlayan İYE sebebi olduğudur.  Temel hijyen kurallarına uyan hastaların kendi kendilerini enfekte etmeleri olağan değildir.  Benim, tarlasında çalışırken traktör üzerinde kendi kendini kateterize eden bir çiftçi hastam var. Bu hasta TAK sıklığını artırarak kendi İYE’nu durdurmuştur. Nörojen  mesaneli bir hastada dirençli veya tekrarlayan enfeksiyonlar varsa ( ve hasta nörolojik olarak normalse) nefrolitiazis aranması için bir üriner sistem görüntülemesi gerekir. ( abdominal X-Ray, renal USG ) Özellikle staghorn taşları tekrarlayan İYE’nin klasik bir sebebidir.
Anahtar Noktalar:

•   Mesane ve sfinkter kontraksiyonları karşılıklı bir ilişkiye sahiptir. Mesane gevşerken , sfinkter kasılır. Kontinans sürdürülür. (mesane dolumu sırasında) Tam tersi olarak mesane kasılırken sfinkter tam mesane boşalmasını sağlamak için gevşer. (işeme sırasında)
•    Nörolojik durumların belirli tiplerinde (spina bifida veya spinal kord yaralanması gibi) bu normal ilişikinin bozulması detrüsor sfinkter dissinerjisi olarak adlandırılır ve mesane çıkım obstrüksiyonunun önemli bir sebebidir.
•    Nörojen mesane kontraktil, intermediate ve akontraktil olabilir. Kontraktil ve intermediate tip mesaneler yüksek mesane içi ve intrarenal basınçlara neden olur. Böylece potansiyel bir tehlike taşırlar.
•    Nörojen mesaneli bir hasta gördüğünüzde ‘’Bu hastanın mesanesi ne kadar iyi boşalıyor?’’ ve ‘’Bu hastanın mesane basınçları ne kadardır?’’ sorularını sormalısınız.
•   Kompleks ürolojik problemler ancak dirençli problemi olan hastalarda yapılmalıdır.


 Vakalar

1-   Ağrılı idrar retansiyonu ile başvuran 40 yaşında erkek hasta. Prostatı küçük ve benign  Hasta bir süredir orgazm olamadığını ve son 4 haftadır skrotum ve penisinde yanma hissettiğini ifade ediyor.
a-) Fizik bakıda anahtar nokta nedir?
b-)Hangi ileri araştırmaları yapmak istersiniz?

2-   2 yıldan beri problemsiz TAK yapan, normal el fonksiyonlarına ve kontraktil mesaneye sahip paraplejik bir erkek hasta. Fakat son 6 ayda 6 kez İYE geçirmiş.
a-) Hangi incelemeleri yaparsınız?
b-)Eğer bunlar normalse hastaya ne gibi tavsiyelerde bulunursunuz?

3-   Yaptığı kazadan beri 2 yıldır TAK yapan T6 paraplejik 30 yaşında bayan hasta, kateterizasyonları arasında idrar kaçırıyor. Hasta tam doz antikolinerjik alıyor. Ancak şikayeti devam ediyor. Hasta uzun süreli suprapubik kateterizasyonu istemiyor. Bundan sonraki yaklaşımı saptamak için ne gibi araştırmalar faydalı olabilir ve yeni tedavi seçeneği nedir? 

Cevaplar :

1a- Üriner retansiyona giren genç erkek  başka bir patolojik durum ortaya konana kadar nörolojik bir olaya sahiptir. Hikayesinde genital bölgede garip bir his ve seksüel disfonksiyon tariflemesi retansiyon için nörolojik bir temeli kuvvetlice düşündürür. Nörolojik bakı çok önemlidir. Siz bacaklardaki güç ve refleks testlerini, perianal bölge ve özellikle perikoksigeal bölgedeki duyu testlerini yapmalısınız. Ayrıca bulbokavernöz refleksin pozitif olup olmadığı saptanmalıdır. Eğer bunlar yoksa hemen kesinlikle bir kord lezyonuna sahiptir.  Pozitif bir BCR semptomlarına sahip olması hastanın bu tanısının yanlış olduğuna dair kanır değildir.
 b- Hasta spinal kord veya cauda equinayı tarayan bir MR çektirmelidir.

2a- Hastaya bir DÜS grafisi ve böbrek-mesane USG’si ürolitizazisi ekarte etmek ve mesane boşalmasını değerlendirmek için yapılmalıdır. Mesane fonksiyonlarını etkileyen nörolojik bir rahatsızlığı bulunan hastalar böbrek ve mesane taşları gelişmesi için yüksek bir risk altındadır.  Bunlar genelde ağrısızdır. Ancak İYE hikayesi veya artmış otonomik disrefleksinin kanıtları ( mesane spazmları , başağrısı ve artmış bacak spazmları) bulunur.

b- Hastanın günde kaç kere TAK yaptığını sormalısınız. Eğer 3-4 kez ise günde 6-7 kez ve gece yarısı bir keze artırılması düşünülebilir.

4-   Yapılan ürodinamik çalışmalarda kapasitesi küçük , yüksek basınçlı bir mesane ve üretral basınçların üzerine çıkan detrüsor basınçları ortaya çıkacaktır. Hastanın medikal tedavisi yetersiz kalmıştır ( TAK ve tan doz antikolinerjik) Cerrahi seçenek kapasiteyi artıracak ve detrüsor basıncını azaltacak barsak ile mesane augmentasyonunu içerir. Bu, hastanın kuruluğunu koruyabilecek üretral sfinkter için yeterli olacaktır. Sonraki mesane basınçları öyle düşebilirki idrar tamamen boşaltılamayabilir. Ama hasta mutlu olur. Çünkü en azından TAK yapabilir ve bu etkili olur, problem yaratmaz. Arka sakral köklerin ayrılması alternatif bir metottur. Takiben bir sakral ön kök stimülatörü yerleştirilir. Kişi işemek istediğinde onu aktive eder. Bu major bir nörocerrahi prosedürdür.


kaynak: uroloji.uludag.edu.tr/staj/norojenmesane.doc



Bilgi, paylaşıldıkça çoğalır.

  • hazal
  • Üyelik Tarihi: Oca 1970
  • Yer:

none
Ynt: Nörojen mesane
« Yanıtla #1 : 27 Kasım 2008, 12:19 »
Verdiğiniz değerli bilgiler için teşekkür ederim. Elinize sağlık Hasan bey.


 

Sitemize ziyaretçi olarak giriş yaptınız. Yetkileriniz:

none

none

none

none

none

none

none

none

none
Yeni konu başlatamazsınız.

none
Cevap yazamazsınız.

none
Eklenti gönderemezsiniz.

none
Mesajlarınızı düzenleyemezsiniz.

BBCode
none
Açık

Gülücükler none
Açık

Resim
none
Açık

HTML
none
Açık


Nörojen mesane Konusuna Ait Benzer Konular

Konu

Görüntülenme

Başlatan

Konu içeriği

none mesane botoksu none Yanıt: 5 - Gösterim: 2627 - none ameyt bu işlem zor mu ve başarı yüzdesi nasıldır Devamı...
none mesane ameliyatı oldum. none Yanıt: 9 - Gösterim: 2901 - none meteor Herkese merhaba. Bildiğiniz gibi mesane ameliyatı için araştırma yapıyodum en sonunda 17 martta marmara üniverstesinde mesane am... Devamı...
none mesane ameliyatı none Yanıt: 7 - Gösterim: 2651 - none muratx oğlum 9 yaşında hala sürekli bez kullanıyor 4. sınıfa geçti bu bezden nasıl kurtulabiliriz lütfen yardımınızı bekliyoruz Devamı...
none Spina bifada ve mesane büyültmek none Yanıt: 2 - Gösterim: 1153 - none Eyill Merhaba ben hollandadan 20 yasindayim. Spina bifadie hastaligim var bu nedenle Türkiye'de birkaç kez ameliyat oldum. Günlük haya... Devamı...
none Mesane büyültme ameliyatı none Yanıt: 7 - Gösterim: 1393 - none tahanergiz Hayirli aksamlar arkadaslar yazin  Ankara serdal tekgul hocada mesane genisletme ve sol bobrege reflu vardi ameliyat olduk.Tekra... Devamı...
none Nörojen mesane ve kaka yapımı ilişkisi none Yanıt: 6 - Gösterim: 2014 - none Muhammed Ayaz Merhaba benim sorularima cevap verirseniz çok mutlu olurum şimdiden teşekkür eder hepimize geçmiş olsun الله yar ve yardimcimiz ... Devamı...
none Mesane günlüğü none Yanıt: 1 - Gösterim: 548 - none bolubeyi Mesane günlüğü nedir?Mesane günlüğü içtiğiniz sıvı ile gün boyu ve gece idrar çıkışınızı kaydettiğiniz bir form olup, urge (önle... Devamı...
none Nörojen mesane none Yanıt: 27 - Gösterim: 2148 - none Nalan5 Nörojen Mesane teşhisi için bu konuda uzman çocuk üroloğu araştırıyorum bu konuda tecrübesi olan arkadaşlardan yardım istiyorum Devamı...
none TAŞINDI: Nörojen mesane none Yanıt: 0 - Gösterim: 304 - none bolubeyi Bu konu Ürolojik konular isimli bölüme taşınmıştır. http://www.spinabifidaturkey.com/smf/index.php?topic=11754.0 Devamı...
none Mesane agumentasyonu mitrafonof none Yanıt: 5 - Gösterim: 306 - none Neslihanomer Merhaba arkadaslar oglum 4.5 yasinda hastalıkları puv vur norejen mesane hiper tansiyon ektopik böbrek kapali sipina bifida dala... Devamı...




SimplePortal © 2008-2013, SimplePortal
SMF Default Theme Edit: Hasan Erturk | Google | sitemap
SMF 2.1 | SMF © 2013, Simple Machines
Biz daha iyisini yapana kadar en iyisi bu
spinabifidaturkey.com